안녕하세요~ 손해사정사 홍신우입니다. ^^오늘은 보험가입을 하였으나 제대로 된 설명이 이행되지 않아 불이익을 받는 사례를 설명드리겠습니다.제목에 나와 있듯이 암 진단비 관련이지만 보험 가입 당시 청약서나 상품설명서, 해피콜 또는 담당 모집인을 통해 약관에 중요한 내용을 설명해야 함에도 이를 제대로 이행하지 않으면 해당 내용을 약관의 중요한 내용으로 이행할 수 없습니다.그래서 보험모집을 할 경우 보험자의 설명의무가 반드시 이행되어야 하는데 그 중에서도 오늘은 자주 발생하고 분쟁이 많이 일어나는 갑상선 전이암 C77에 대해서 설명을 해드리겠습니다.
jodrell, 출처 Unsplash
§ 소액암 지급??갑상선암은 보험 상품에서 소액암으로 분류되어 있습니다.그래서 C37로 진단받았을 때는 약관 기준에 따라 소액암으로 보상이 되지만 c77 림프절로 전이된 경우에는 항상 분쟁이 일어납니다.c37은 소액암분류코드로 정리되어 있어서 이해는 하지만 c77은 일반암분류코드로 분류되어 있습니다.그런데 소액암으로 지급하는 이유는 원발암분류기준표
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그렇기 때문입니다. 이는 일반 암분류기준표 아래 원전암이 확인될 경우 원전암분류기준표에 따라 원전암으로 보상한다는 내용이 표기되어 있습니다.그래서 보험사는 해당 약관 내용에 따라 갑상선 림프절 전이암 c77로 진단되더라도 원전 기준에 따라 갑상선암, 즉 소액암으로만 지급 처리됩니다.물론 해당 약관의 내용이 만들어지기 전에 상품은 적용시킬 수 없지만 최근 현재 판매되고 있는 모든 상품에는 해당 내용이 모두 포함되어 있습니다.
qimono, qimono。
§ 설명의무위반,아까말씀드린것처럼보험모집을할경우약관의중요내용을설명하도록의무화하고있습니다.소비자 입장에서 보면 원전 암 분류 기준을 중요한 내용으로 판단할 수 있지만 보험사 입장에서는 중요한 내용의 명확한 기준이 없기 때문에 설명 의무를 이행하지 않더라도 약관 내용으로 인정해야 한다는 입장입니다.과연 법원의 판단은 어떻게 됐을까요?실제로 갑상선암 전이와 관련해 소송으로 이어지는 경우가 있었는데 법원은 소비자 의견을 들어줬습니다.원발암 분류 기준은 보험금 삭감, 거절 등을 할 수 있을 정도로 중요한 내용이므로 보험 가입 당시 제대로 설명의무를 이행하지 않았다면 소액암이 아닌 일반암으로 지급하라는 판결입니다.윌리엄 초, 픽사베이그럼 이 판결문이 나오는 동시에 무조건 다 일반암으로 보상받을 수 있을까요??답은아니다.왜냐하면이설명의무를했는지에대한입증책임이또달라집니다.보험설계사 입장에서는 당연히 설명을 했다고 주장할 수 있고 피보험자 입장에서는 설명을 듣지 않았다고 주장할 수 있습니다.그래서 해당 판결문이 나와도 이 분쟁은 계속되고 있는 겁니다.차+픽사베이소송이 아닌 이상 법적 강제 효력은 없습니다.다만 이 중에서 어떻게 입증 책임을 준비하고 보험사에 대응하며, 또 사전에 어떤 준비를 하느냐에 따라 목표 결과로 달라질 수 있습니다.해당 사건은 보험금을 청구하고 그 다음 보험사에 대응하면 이미 보험사에서 모집 관련 자료를 준비해 대응하기 때문에 사전에 설명의무에 대한 판례, 약관규제에 관한 법률 등 입증책임 준비를 한 후 청구해야 안전하게 일반암으로 보상받을 수 있습니다.소송이 아닌 이상 법적 강제 효력은 없습니다.다만 이 중에서 어떻게 입증 책임을 준비하고 보험사에 대응하며, 또 사전에 어떤 준비를 하느냐에 따라 목표 결과로 달라질 수 있습니다.해당 사건은 보험금을 청구하고 그 다음 보험사에 대응하면 이미 보험사에서 모집 관련 자료를 준비해 대응하기 때문에 사전에 설명의무에 대한 판례, 약관규제에 관한 법률 등 입증책임 준비를 한 후 청구해야 안전하게 일반암으로 보상받을 수 있습니다.궁금하실 때 네이버톡 해주세요!궁금하실 때 네이버톡 해주세요!